Order Number Terminbestätigung Bitte füllen Sie uns folgendes Formular zur Bestätigung Ihres Termines aus. Name * Straße, Hausnummer: * Vorname: * PLZ, Ort: * Telefonnummer * Behandlung (bitte zutreffendes wählen): * Osteopathische Behandlung Osteopathische Behandlung CMD (mit Bissnahme) Rezept (verschreibender Arzt, Datum): * Termin (Tag, Uhrzeit) * Mir ist bewusst, dass osteopathische Termine privat in Rechnung gestellt werden und dass ich Termine mindestens 24 Stunden vorher absagen muss. Außerdem bin ich darüber informiert, dass unentschuldigt nicht wahrgenommene oder zu spät abgesagte Termine in Rechnung gestellt werden. Die Höhe des Betrages entspricht dem für die Behandlung vereinbarten Tarif. Einverständnis Ja, damit bin ich einverstanden. Ort, Datum *